Un buon esempio per capire meglio la differenza tra cromosomi e geni è quello di immaginare una collana di perline. La collana rappresenta il cromosoma, le perline i geni.
Allo stato attuale delle conoscenze siamo in grado di conoscere la “salute” dei cromosomi (la collana) ma nonostante i recenti progressi scientifici abbiamo ancora poche informazioni e pochi strumenti per identificare le malattie dei geni (le perline)Lo studio per la ricerca delle malattie genetiche si utilizza solo in presenza di un caso sospetto quando, ad esempio in famiglia è già presente un difetto genetico.
Conosciamo molte altre malformazioni fetali non cromosomiche (circa 9000). Molte di queste sono rare o incompatibili con la sopravvivenza del feto.
Nel corso della gravidanza, l’ecografia ostetrica, eseguita con accuratezza, ne riesce a individuare circa il 75%.
Esistono comunque moltissime malattie genetiche o malformazioni che non sono diagnosticabili prima della nascitaI genitori devono essere, quindi, consapevoli, che gli screening prenatali pur avendo un ruolo importantissimo sulla conoscenza della salute del loro bambino hanno dei limiti e delle finalità ben precise.
Screening prenatale per le cromosomopatie (es. sindrome di Down)
Test diagnostici: Villocentesi - Amniocentesi
Sono test diagnostici con rischio di errore bassissimo. Purtroppo sono test invasivi e la metodica per prelevare il campione da esaminare può causare la perdita del feto in circa l’1% dei casi. L’esperienza dell’operatore e la qualità degli strumenti utilizzati possono ridurre la percentuale di rischio.La paziente deve documentare il suo gruppo sanguigno. Alle gestanti RH negative viene praticata una iniezione intramuscolare come profilassi anti RH.
Test probabilistici: Test Combinato chiamato anche Ultrascreen (Duo test + misurazione della Translucenza nucale), Test quadruplo combinato, Triplo Test, Ossa Nasali.
Sono esami assolutamente innocui sia per il feto che per la madre. Il risultato però esprime una probabilità ed è pertanto gravato da una percentuale di errore: falsi positivi e falsi negativi.
Tutti questi test necessitano di un colloquio dedicato (consenso informato) per illustrare ai genitori vantaggi, svantaggi, rischi e benefici.
AMNIOCENTESI
Cos’èE’ un prelievo di liquido amniotico (LA) mediante una puntura con ago sottile attraverso la parete addominale e sotto controllo ecografico.
Le cellule contenute nel LA sono in massima parte cellule della membrana amniotica, di origine fetale, e in parte cellule della cute del feto. Queste cellule opportunamente trattate permettono di evidenziare e studiare i cromosomi del feto e di diagnosticare tutte le anomalie cromosomiche.
Sul LA prelevato si esegue anche il dosaggio dell’alfafetoproteina. Valori alterati di questa proteina segnalano la possibilità di difetti del tubo neurale, come la spina bifida.
Non serve l’anestesia. Non serve essere a digiuno
Quando si fa
Il periodo migliore è tra la 15 e la 17 settimana, dopo un colloquio dedicato durante il quale vengono fornite ai genitori informazioni relative a i rischi e ai benefici. (consenso informato)
In casi particolari si può fare anche più avanti.
Non è necessario il ricovero
Quando è consigliata
1) Dopo i 35 anni perché esiste una correlazione tra l’età della gestante e le anomalie cromosomiche
2) In presenza di rischio aumentato rilevato con precedenti test probabilistici o da un’ecografia che abbia evidenziato anomalie del feto compatibili con una alterazione dei cromosomi.
3) Precedente gravidanza con anomalie cromosomiche
4) Scelta (consapevole) della paziente anche in assenza delle precedenti indicazioni
Cosa succede dopo il prelievo
La paziente viene trattenuta in osservazione per circa 30 minuti
Per qualche ora è consigliato riposo e la paziente può avvertire un lieve dolore muscolare e qualche lieve contrazione. Il giorno dopo il prelievo la gestante può tornare alla normale attività evitando impegni intensi.
Risultato
Nella maggior parte dei casi si ha in circa 15 giorni
Rischi
L’amniocentesi è un test diagnostico con accuratezza molto elevata ma essendo un test invasivo comporta un certo rischio anche se minimo.
Aborto tardivo = < 1%
Perdita di Liquido Amniotico dopo il prelievo = 2%
La percentuale del rischio varia in relazione all’esperienza dell’operatore e della tecnologia utilizzata
AMNIOCENTESI con studio del materiale genetico ottenuto MEDIANTE TECNICA DI QF-PCR
Cos’è
E’ una tecnica di biologia molecolare che permette di escludere nell’arco di 24-48 ore alcune
(ma non tutte) delle più comuni anomalie cromosomiche. Solitamente viene utilizzata per escludere le trisomie dei cromosomi 21-18-13 e le anomalie a carico dei cromosomi sessuali X e Y)
Quando si fa
Si esegue come un’amniocentesi classica non prima della 14 settimana
VILLOCENTESI
Cos’è
Consiste nell’aspirazione per via transaddominale , sotto controllo ecografico, di una piccola quantità di tessuto coriale (tessuto della placenta) . Queste cellule hanno nel 98-99% dei casi un corredo cromosomico identico a quello fetale e quindi si può ottenere una mappa cromosomica come nell’amniocentesi. Nel 1- 2% di casi si possono ottenere invece due corredi cromosomici avendo talvolta la placenta una popolazione cellulare diversa da quella del feto. In tal caso è necessario ricorrere all’amniocentesi per ottenere un risultato definitivo.
Non serve l’anestesia. Non serve essere a digiunoLa paziente deve portare il suo gruppo sanguigno. Quando si faAttorno alla 11-13 settimana
Quando è consigliata
1) Dopo i 35 anni perché esiste una correlazione tra l’età della gestante e le anomalie cromosomiche
2) Precedente gravidanza con anomalie cromosomiche
3) In presenza di rischio aumentato rilevato con precedenti test probabilistici o da un’ecografia che abbia evidenziato anomalie del feto compatibili con una alterazione dei cromosomi.
4) Scelta (consapevole) della paziente anche in assenza delle precedenti indicazioni
5) In casi a rischio di malattie ereditarie (Talassemia. Emofilia, Fibrosi cistica) può essere effettuata l’analisi del DNA Cosa succede dopo il prelievoViene consigliato un giorno di riposo dopo l’esame ma non è obbligatiorio
Risultato
L’esito è generalmente disponibile in 7-15 giorni
Rischi
Come per l’amniocentesi esiste un rischio di aborto correlato all’esecuzione dell’esame del 1%
ULTRASCREEN
Che cosa è
Ultrascreen è un esame di screening per individuare le gravidanze a rischio di cromosomopatie. E' più conosciuto erroneamente con il nome di duo-test ma definito dalla letteratura test combinato. Si basa sull'associazione di due indagini: un esame ultrasonografico per la misurazione della translucenza nucale più un prelievo di sangue (duo test) .
Come si esegue
L’esame si esegue tra la 11 e la 14 settimana di gravidanza e la distanza tra l’apice della testa e il sacro (CRL) del feto deve essere compresa tra i 45 e 84 mm.
Durante il controllo ecografico viene valutata l'epoca gestazionale e misurata la traslucenza nucale: una zona del collo evidenziabile ecograficamente compresa tra la cute e la colonna cervicale del feto. Maggiore è la misura di questo spazio, maggiore è il rischio di cromosomopatie.
Fig. 1 - Feto al 3 mese di gravidanza
Freccia in alto = testa del feto
Freccia a destra = femore del feto
Freccia in basso = nuca con translucenza normale
Nel campione di sangue si misura la quantità di due sostanze denominate Free-Beta HCG e PAPP-A che sono presenti in tutte le gravidanze. Nella maggioranza dei casi anomali queste sostanze sono presenti in quantità alterata.
Il risultato del test biochimico viene combinato, attraverso un particolare software, con quello dell'esame ecografico e con i dati della madre, per formulare il rischio specifico per la sindrome di down e la trisomia 18.
Chi deve farlo
L'esame non è invasivo. Non comporta rischi per la madre e per il feto. Fornisce informazioni utili e quindi può essere utilizzato da tutte le donne in gravidanza indipendentemente dall'età.
I limiti dell'esame
Non è un test diagnostico e quindi il risultato non indica una diagnosi certa.
E' un test di screening che ci da una probabilità , aumentata o diminuita rispetto al rischio legato alla sola età materna. che il feto sia affetto da una cromosomopatia. Questo metodo ha una percentuale di falsi positivi del 4.3%
Cosa significa un ultra screen positivo
Non significa che il vostro bambino è malato, ma solamente che voi rientrate in una fascia di rischio uguale o superiore a quella di una donna che inizia una gravidanza dopo i 35 anni e che quindi può essere prudente sottoporsi a un'amniocentesi o a un prelievo dei villi per escludere che il bambino sia portatore di una anomalia cromosomica.
La negatività dell'esame, d'altra parte, non può escludere completamente un difetto congenito; lo rende però estremamente improbabile.
In particolare
In presenza di una translucenza nucale elevata e di un successivo esame cromosomico normale è consigliabile comunque eseguire alla 20 settimana un approfondito studio ecografico del cuore del bambino, perché questo segnale può anche essere un indicatore di patologie cardiache.
Test Quadruplo Combinato
E’ il test probabilistico più preciso anche se per alcuni versi il più complicato
E’ un test integrato che prevede, a 11 settimane, la misurazione ecografia della translucenza nucale associata a un prelievo ematico per la misurazione della proteina-A plasmatici (PAPP-A), combinato con un secondo prelievo ematico, a 16 settimane, per misurare l’alfafetoproteina, l’estriolo non coniugato, le Beta HCG e l’inibina-A
Diagnostica il 92% di tutti i feti Down con una percentuale di falsi positivi del 1%ema
Occorre presentarsi al centro due volte (11 e 16 settimane) e il risultato viene consegnato alla 17 settimana
Triplo Test
Consiste in un prelievo di sangue e un ‘ecografia
Si effettua a 16 settimane e la risposta si ha in circa una settimana
Il Triplo Test identifica il 65% dei feti Down con un a percentuale di falsi positivi del 5%
E’ stato il primo test di diagnostica prenatale non invasiva. Attualmente è da considerarsi superato a causa dell’alto tasso di falsi positivi.
Identificazione ecografia delle Ossa Nasali
I soggetti Down nella maggior parte dei casi (98%) non hanno le ossa nasali.
Associando la valutazione delle ossa nasali ad altri test (ultrascreen) si migliora l’accuratezza dell’esame riducendo la percentuale dei falsi positivi al 3%.
Questo esame richiede un ecografo ad alta risoluzione e un operatore esperto.
Gravidanza gemellare o multipla
La sicurezza dell’esame e l’accuratezza del risultato varia a seconda che si tratti di gemelli identici o diversi.
E’ possibile effettuare sia la villocentesi che l’amniocentesi. Tra i test probabilistici la determinazione della translucenza nucale è il più accurato.
FunicolocentesiConsiste in un prelievo di sangue fetale dal funicolo tramite puntura transaddominale sotto controllo ecografico.
Viene eseguito a partire dalla 18 settimana.
Raramente viene utilizzato per lo studio delle cromosomopatie.Più utile risulta per lo studio di patologie ematologiche fetali, per indagini immunologiche e per la ricerca di infezioni fetali.
Il dr Giorgio Gottardi è specialista in Ostetricia e Ginecologia.
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